התביעה הוגשה באוגוסט 2026 לבית משפט השלום בהרצליה על ידי עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד, ממשרד רפאל אלמוג ושות'. התובע, ששמו נשמר בחסיון, בוטח בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית לחברי קופת חולים כללית של הראל. לפי תנאי הפוליסה כפי שהם מתוארים בתביעה, מבוטח שנקלע למצב סיעודי מזכה זכאי לתגמול חודשי בסך 3,200 שקלים ולשחרור מתשלום דמי הביטוח.
מהכרה להפסקת התשלומים
לדברי עורכי הדין, בשנת 2024 חלה הידרדרות משמעותית במצבו הבריאותי והתפקודי של התובע, עד שהפך תלוי בעזרת הזולת כמעט בכל פעולות היומיום הבסיסיות — ביניהן הלבשה, רחצה, מעברים, ניידות ושליטה על הסוגרים. בפברואר 2024 נערכה לו הערכת תלות מטעם המוסד לביטוח לאומי, שמצאה כי הוא זקוק לעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיומיות.
בעקבות זאת פנה התובע להראל וביקש שיכירו בו כמבוטח סיעודי. החברה שלחה לביתו אחות מוסמכת לביצוע הערכה תפקודית, ובעקבותיה הכירה בזכאותו לתגמולים מלאים לתקופה מוגדרת. לקראת תום התקופה נערכה הערכה נוספת והראל האריכה את הזכאות בשנה. בסך הכול, במשך כשנתיים, שולמו לו תגמולי ביטוח חודשיים.
באפריל 2026 נבדק התובע בפעם השלישית על ידי אחות מוסמכת מטעם הראל, שקבעה כי הוא זקוק לעזרה רק בפעולות ההלבשה והרחצה. בעקבות הבדיקה הודיעה החברה כי אינו עונה עוד להגדרת מצב סיעודי המזכה בתגמולים, והפסיקה את התשלומים.
טענות התביעה
לטענת עורכי הדין אלמוג וגולד, קשה להבין כיצד מצבו של קשיש בן 83 המצוי בהידרדרות בריאותית מתמשכת השתפר לפתע עד כדי שלילת זכאותו, בלי שחל שיפור ממשי ומתועד. לדבריהם החלטת החברה חמורה במיוחד משום שאין מדובר במבוטח שתביעתו נדחתה מלכתחילה, אלא במי שחברת הביטוח עצמה בדקה, הכירה במצבו ושילמה לו תגמולים תקופה ממושכת.
בתביעה נטען כי החלטת הראל עומדת בסתירה למצבו הרפואי והתפקודי של התובע, וכי החברה לא פעלה כפי שמבטחת סבירה והגונה הייתה אמורה לפעול. עורכי הדין מבקשים לחייב את החברה לשלם את התגמולים שלא שולמו, להמשיך לשלמם כל עוד נמשך מצבו הסיעודי ועד תום תקופת הביטוח, ולהשיב לו את דמי הביטוח ששילם בתקופה שבה היה כבר במצב סיעודי. כן מתבקש בית המשפט לחייב את הראל בהפרשי הצמדה וריבית, בהוצאות משפט ובשכר טרחה, ובריבית מיוחדת בשיעור המרבי הקבוע בדין. טרם הוגש כתב הגנה.
תגובת הראל
"אנו למדים את כתב התביעה ונגיב בערכאות המתאימות. מבלי לגרוע מהאמור נציין כי, חברתנו משמשת כגורם מתפעל של פוליסת הסיעוד של שירותי בריאות כללית, וככזו אנו פועלים בהתאם לכללים החלים עלינו באופן מקצועי ואחראי כלפי כלל המבוטחים. בשל חובת צנעת הפרט והסודיות הרפואית, לא נוכל להתייחס או לפרט אודות מקרה פרטני כזה או אחר"
נמסר מהראל.
